Voraussetzungen für Anpassungen der PKV-Beiträge
Markus Bauer • 8. Oktober 2024
Damit eine PKV die Beiträge für einen Tarif anpassen (man spricht auch von Beitragsanpassung: BAP) bzw. leider in den allermeisten Fällen anheben darf, müssen folgende Bedingungen erfüllt sein:
- Nachweisliche Kostensteigerung: Die tatsächlichen Versicherungsleistungen (= Kosten aus Sicht der PKV) in einem Tarif müssen nachweislich höher liegen als ursprünglich kalkuliert
- Überschreitung eines Schwellenwerts: Die Abweichung der tatsächlichen von den kalkulierten Kosten muss einen bestimmten Schwellenwert (meistens 10%, selten 7,5% bzw. 5%) überschreiten, was dazu führt, dass a) die Beiträge nicht zwingend jedes Jahr angepasst werden können und dass b) die Steigerungen meist im zweistelligen Prozentbereich liegen.
- Prüfung durch einen unabhängigen Treuhänder: Ein unabhängiger Treuhänder muss die Überschreitung des Schwellenwerts kontrollieren und bestätigen
- Dauerhafte Abweichung: Die Prüfung muss ergeben, dass die Abweichung dauerhaft ist und nicht nur vorübergehend
- Überprüfung aller Rechnungsgrundlagen: Bei Überschreitung des Schwellenwerts muss der Versicherer sämtliche Rechnungsgrundlagen überprüfen
- Rechnungsgrundlagen für die Berechnung der Beiträge (und Altersrückstellungen) sind:
- Rechnungszins
- Ausscheideordnung (beinhaltet Sterbe- und Stornowahrscheinlichkeiten)
- Kopfschäden (durchschnittliche Krankheitskosten je Geschlecht und Alter)
- Sicherheitszuschlag
- Sonstige Zuschläge
- Krankheitsdauern und Leistungstage
- Anzahl der Krankenhaus- und Pflegetage
- Krankenhaus- und Pflegehäufigkeiten
- Krankheits- und Pflegekosten bezogen auf den Leistungstag
- Weitere geeignete Rechnungsgrundlagen zur Festlegung der Kopfschäden oder Ausscheidewahrscheinlichkeiten
- Bei einer Beitragsanpassung muss der Versicherer die Veränderung der Rechnungsgrundlage(n) explizit angeben, welche die Neufestsetzung veranlasst hat. Die konkrete Begründung der BAP ist ein wichtiger Punkt bei der Überprüfung der Rechtmäßigkeit von Beitragserhöhungen.
- Betrachtung einzelner Einheiten: Die Prüfung erfolgt nicht für den gesamten Versichertenbestand, sondern separat für einzelne Gruppen (z. B. Kinder, Jugendliche, Erwachsene)
- Zustimmung des Treuhänders: Für eine Änderung der Tarifbeiträge und Selbstbehalte sowie für ihre Überprüfung, ist die Zustimmung durch den jeweiligen Treuhänder erforderlich
Diese Voraussetzungen dienen dazu, Beitragsanpassungen zu regulieren und sicherzustellen, dass sie nur bei nachweislicher Notwendigkeit durchgeführt werden.
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